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| 淺談羊膜穿刺的風險 |
接續著昨晚的上一篇
122254 m爆 8/18 MrWilliams R: [懷孕] NIPT驗唐氏症真的有99%？
小弟上一篇中主要希望提供的資訊是NIPT的"疾病偵測率"
不過可能由於在篇尾的舉例造成許多人的誤解
謹以這一篇來做補充說明。
小弟也承認於上篇篇尾的舉例中有過度簡化之嫌
造成各位誤解
造成各位誤解
先向各位致歉 Orz
關於羊膜穿刺的好處
我想媽寶版上的各位大多非常清楚了
它是一個診斷工具(Diagnostic test)
對於染色體三倍體疾患(如唐氏症)的診斷準確率接近100%
也被國際上視為產前診斷唐氏症的黃金準則 (Gold standard)
羊膜穿刺的重要性不言而喻。
今天我們來聊聊羊膜穿刺的風險。
--------------------------本文開始--------------------------------
在討論第一、第二孕期唐氏症篩檢的時候
不曉得大家還記不記得
不記得的可以參考：
116068 m89 6/12 MrWilliams □ [懷孕] 第一、第二孕期唐氏症篩檢全解析
對於11-13週接受第一孕期唐氏症篩檢 (頸部透明帶+抽血) 的朋友來說
若得到的風險值 大於或等於 1/270
國健署說 建議妳直接去做羊穿
如果這個值介於 1/270 - 1/1000
那就再來做二唐(四指標)
為什麼這麼設定呢
因為在婦產科醫師的概念中
羊膜穿刺的風險"差不多"就跟高齡產婦的唐氏症發生率一樣
大約是1/270
也就是"千分之三"左右。 (好啦 我知道他是千分之三點七...sorry 我差不多先生)
所以若唐氏症的風險超過羊膜穿刺的風險
那就建議做羊膜穿刺。
至於羊膜穿刺的風險是否真的這麼高?
是否會隨著時代與技術的進步而下降?
而且沒作羊穿的人也有可能流產或破水阿，
怎麼可以全推給羊穿呢?
另外，羊穿的風險也不是威廉氏後人說了算嘛，
你說千分之三就千分之三嗎?
關於這些各位心中的疑慮
容小弟一一為各位解答：
防雷頁
以下討論羊膜穿刺的風險，不喜勿入喔
提醒會緊張害怕擔心失眠或最近要做羊穿的人慎入喔!
首先
先講結論
先用小弟最熟悉、各位也最容易理解的文字作總結
以下引述台灣某大學附設醫院羊膜穿刺說明暨同意書
"羊膜穿刺術是一可被接受且安全性很高的檢查，但不能保證完全沒有合併症，
術後發生流產的機率約為千分之三。"
講完了
當然妳一定會說
這份同意書不知道多少年前設定的
我在其他哪裡看到的風險值不是這樣阿
沒錯喔
確實的
每家醫院的同意書提到的風險值都不太一樣
從千分之二到千分之五我都看過
族繁不及備載
主要原因是各大醫院說明書所引用的文獻不同
每次的大規模研究出來也都略有差異
為了這樣的問題
我們來看看婦產科的教科書怎麼說的：
以下引用自Williams obstetrics 第23版 第299頁
(這本教科書是全世界通用的
也是台灣地區婦產科醫師訓練指定用書
被奉為產科學聖經
也是小弟僭越自詡為威廉氏後人的原因)
關於羊膜穿刺風險
約有1-2%的人會發生陰道出血或者羊水滲漏的問題
而發生子宮內感染-絨毛膜炎(chorioamnionitis)的機率 < 0.1%
針頭直接對胎兒造成傷害的很少見 (rare)
而至於流產的風險
早期的研究指出：羊膜穿刺造成的流產大約為0.5% (千分之五)
而近期的研究也有人說出：羊膜穿刺的流產率僅為0.06% (萬分之六)
所以 綜合了許多不同的文獻資料
美國婦產科醫學會(ACOG) 2007年的結論為：
羊膜穿刺"相關的"流產發生率 : 約為1/300 - 1/500
至於羊膜穿刺後發生胎兒死亡的發生率為 58/12000 = 0.04% (萬分之四)
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我承認我上一篇出現了數據的出入 再次跟各位致歉
1/270 應該是比較接近羊膜穿刺的總風險 (包括流產、胎兒死亡、感染等等)
我想這可能跟我所屬傳承來自的流派有關
比如說一位現在很有名前輩 : 楊醫師的文章中
也是提及 "就歷史文獻的統計，大概會有1/270破水流產的併發症"
由於師出同源，所以才一直有這樣羊穿風險1/270的概念存在
於上一篇中沒有謹慎使用數字，也沒有引用文獻
確實是小弟的疏失，第三次向各位致歉。
(小弟上一篇中主要希望提供的資訊是NIPT的疾病偵測率…)
當然您一定會質疑說
小弟舉的那本課本是2009出版
醫學進步日新月異
2017年搞不好風險更低或者有其他實證醫學數據
為了解決這樣的問題
小弟也再次重新查詢了一次UpToDate
以下引用自UpToDate
-------------------以下引用自UpToDate-----------------------
羊膜穿刺的併發症包括幾個項目
早期破水、胎兒傷害、感染、失去胎兒(fetal loss)等等
針對羊穿後的羊水滲漏 (Leakage of amniotic fluid)
目前的證據指出
羊穿後發生暫時性的羊水滲漏發生率為1.7%
相較於0.4%的人是沒有進行羊穿但發生羊水滲漏的
也就是說
羊膜穿刺約增加 1.3% 暫時性的羊水滲漏風險
不過這篇文章也指出
相較於自發性的早期破水
羊膜穿刺後的羊水滲漏有著較好的出生結果
若僅以出生週數討論
羊膜穿刺後的羊水滲漏最後的出生平均週數為 34.2 週
相較於自發性的早期破水 的平均出生週數為 21.6 週
當然新生兒的預後也就完全不同
直接性的胎兒傷害：非常非常罕見 (rare)
針對2239個羊膜穿刺
直接性的胎兒傷害發生率是 0
至於間接性的胎兒傷害 (如:新生兒足外翻或髖關節脫位)
目前對於有進行羊膜穿刺的以及沒進行羊膜穿刺的比較
發生率分別為0.76% 以及 0.56%
當然也有人質疑說這些骨頭的問題很難以羊膜穿刺解釋
原作者的解釋是由於羊膜穿刺造成羊水滲漏
因而在較受限的羊水環境造成了較高比例的足外翻或髖關節脫位等等
(這部分很少人討論到，小弟我也暫時持保留的態度)
感染的問題並不常見
一般認為 <1/1000
最後 討論到流產或失去胎兒(fetal loss)
在 UpToDate 的文獻回顧中
與羊膜穿刺相關的流產比率從 0.06%-1% 都有人報告過
所以風險約為 1/100 - 1/1000 之間
而 UpToDate 也再次提及了美國婦產科醫學會(ACOG)的數據
就是流產率約為 1/300 - 1/500
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所以
總結來看
羊膜穿刺造成的流產風險或許各數據報告略有不同
但其實大同小異
很樂觀的您會相信最好的報告：
羊穿的流產率僅萬分之六 (0.06%)
很焦慮的您會擔心最糟的報告：
羊穿的流產率約百分之一 (1%)
但威廉氏後人選擇的還是以
最可靠最大規模的數據
以美國婦產科醫學會的總結為依歸
就是 : 1/300 - 1/500
也就是 "千分之二 - 千分之三" 左右
也在此修正上一篇篇尾的段落
假設全台灣全面接受NIPT的篩檢
每年大約19萬的新生兒中
大約會有5個唐氏症小孩沒診斷出來
但若假設全台灣全面接受羊膜穿刺的檢查
每年大約19萬的新生兒中
可能只剩非常少或者完全沒有唐氏症的小孩沒診斷出來
但會造成19萬 x 1/300 - 1/500 = 380 - 633個流產的可能性
平均值大約為 500 個流產的可能性
我想
您會發現
關鍵點不在羊穿的風險到底是1/270 , 1/300, 1/500
因為這幾個數字差異只在千分之一左右
而是因為NIPT最終的漏網之魚數量
必須要考慮到疾病本身的發生率
所以會差到100-1000倍以上
因為NIPT的偽陰性率是所有"有病的小孩"中沒抓出來的
(但有病的其實很少)
但羊膜穿刺的風險是對於"所有接受羊穿孕婦"
所以比例上大概會差到100-1000倍左右
所以妳不能想說
"NIPT 的偽陰性率是0.3%, 羊穿的風險也是0.3%，
那風險不是一樣？"
其實還要考量您的年齡的唐氏症發生率作"相乘"才是正確的
25 歲大約是 1/1085
30 歲大約是 1/730
詳細的發生率可以參考小弟另一篇拙作
116068 m89 6/12 MrWilliams □ [懷孕] 第一、第二孕期唐氏症篩檢全解析
另外
在上一篇中提到的文獻的唐氏症發生率為0.87%
( = 1963/225895)
是因為那個研究中整理了35個研究
這35研究中一共有22研究為針對高危險族群 (如高齡產婦)
所以才會出現這樣偏高的總發生率
(這個版真的好多高手阿....一眼就看出盲點...佩服 Orz)
最後
再次重申
小弟不評論任何單一的個案
也沒有收受任何廠商的利益或身處利益衝突關係。
僅做實證醫學證據做分享
至於產婦們獲得充足資訊之後
要如何做取捨
還是要看每個人對風險的評估判斷而定。
以上
一點淺見
提供參考
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