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| 產科超音波 |
剛好看到有版友在詢問關於高層次超音波的問題
小弟用我淺薄的知識跟各位簡單說明一下
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我先聲明!!!
任何關於正在訴訟中或可能付諸訴訟的案件
小弟不作任何的評論喔
我既不是專家證人
也不是當事人
所以實在不適合做任何的評論
(所以拜託不要站內問我：
ㄟㄟㄟ 我兒子”那裏”好像比別人小，是不是產檢疏失???)
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很多事情
我相信法律只是其中一種評估的方式而已。
至於醫德、醫學倫理等問題
一個醫生應該為產婦做到多少程度的著想
又應該為拿到多少報酬做多少付出等等問題
這也不在今天的討論範圍喔 ^^
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對這方面議題有興趣的
可以參考孟子-滕文公下 中
對於為我、仁義、兼愛等等的評論
我也不知道我們醫生應該屬於哪家哪派
小弟我國文很爛
其實從高中到今天都看不太懂孟子到底想講什麼
我相信很多比我更了解、更適合這樣的議題的專家學者各有高論
(請原諒小弟 - 真的是不為也、也是不能也。)
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另外，拜託不要問我：
如果今天是你-威廉氏後人本人或你小孩的話，如何如何？
我想像力很不好，我真的不知道…
今天純粹做”婦產科醫學” 的探討喔!
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今天來跟大家聊聊我們婦產科醫師的眼睛 - 產科超音波
也會簡單跟各位說明健保、以及自費高層次的差異
(說明項目以台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明為主喔)
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先說結論
先說結論
說到醫用超音波，可謂20世紀是產科最偉大的發明之一!
早晚一定會得諾貝爾獎的!!!!! (還是已經得了???)
超音波大概在你我還在肚子裡的時候
才剛引進台灣
其實使用歷史並不悠久
比起有人類以來的生產、接生、剖腹產等等的歷史相比
可以說不過短短幾十年
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But!
自從產科超音波的普遍使用那天起
可以說產檢進入到了一個全新的世紀
過去的產婦主要是靠”做夢”來評估胎兒狀況的
不是我亂講喔
古書都有記載
最有名的是三國時孫堅夫人吳氏，
夜裡夢月入懷，後生策，待懷權時，又夢日入懷。 (晉．干寶《搜神記》)
(
不知道是在說誰的沒關係，站在梁朝偉旁邊長得很像張震那個就是了)
不知道是在說誰的沒關係，站在梁朝偉旁邊長得很像張震那個就是了)
如果有版友懷孕期間有夢到太陽飛進肚子的 先恭喜了
你小孩以後會做皇帝、還會活到70幾歲喔~
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回到正題
超音波神不神？
神，非常之神，它神到甚至可以讓白海豚藉此轉彎喔!
(
真的，不是開玩笑的，存粹做生物學討論，所以不要來告我!!!)
真的，不是開玩笑的，存粹做生物學討論，所以不要來告我!!!)
超音波是一種聲波
當然也不是你對著肚子大叫再趕快湊上耳朵就能聽見的那種
超音波是一種獨特的波動
藉由回聲、可以去評估穿透的、回彈的接觸面
它需要有水做為介質，
遇到軟的東西會穿透、硬的東西會反射
而探頭的接受器會用從白到黑的非常多種顏色去區分
甚至還可以用回傳的影像做電腦分析重組
重組出一個疑似3D的畫面
-
好啦
我知道你物理不好
甚至連”物理”兩個字合起來到底什麼意思都不知道
沒關係
這在產婦界很正常
所以你只要知道
超音波影像中：
水是黑色的
骨頭是白色的
其他的是灰色的
很簡單吧
剩下的讓婦產科醫師來煩惱吧
-
超音波真的是好棒棒
但我今天必須先說它的極限所在
先假設機器都最新型不會當機、超音波的醫師都最認真不用休息
在完全不考慮人引起的誤差情況下
超音波的極限仍然至少有三個
而且 這三個極限是無法克服的
(
不是說這家3000多那家4000多就沒這些問題喔)
不是說這家3000多那家4000多就沒這些問題喔)
(4000多的好多家 而且價碼是公開的，所以請不要來告我喔~)
所以才需要仰賴其它的產檢項目
(或者更多時候是根本無法產前檢查)
-
第一個極限：”超音波只能檢查結構，不能做功能的評估”
這什麼意思呢?
就像一台沒開機的電腦
身為以前常在幫女生修電腦的好人-威廉氏我知道：
阿 妳的電腦根本螢幕破一個大洞阿
當然什麼也看不到阿
-
每當我在照超音波量頭圍的時候
每當我在照超音波量頭圍的時候
十個產婦總有一兩個會問我
“
那他頭圍正常嗎?”
那他頭圍正常嗎?”
“正常，符合週數。”
“那他這樣看起來聰明嗎?”
“…….(沉默三秒、假裝看仔細一點)”
“應該跟妳一樣聰明吧? ^^ 但還是要生出來才知道喔，
因為超音波只能做結構的評估 沒有辦法做功能的評估喔”
-
如果妳還是不理解我在說什麼
我再舉另一個故事
有一次我在幫一個產婦照高層次
照到小男生的會陰部的時候齁
那個小姐就問我說
“
這應該是男生對吧”
這應該是男生對吧”
“依法我不能說，妳可以自己看，已經很清楚了”
“是喔，醫師沒關係啦 我有做羊膜穿刺我知道。那…這個大小正常嗎?”
好，不過這個週數的大小也未必就能反映未來阿”
“那……….這個可以看得出來他未來性能力好不好嗎?”
“….(沉默三秒、假裝看仔細一點)”
“應該跟妳先生差不多吧???”
“……..”
“………” (然後那個小姐就哭了… T_T)
(那位媽媽您好，我了解妳愛子心切，但這應該也是妳媳婦要煩惱吧???)
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所以 舉凡所有關於”功能”的問題：智力、視力、聽力、腕力、性能力等等
超音波沒辦法評估
聰明的威廉氏後人也不知道
麻煩不要再問您的産檢醫師囉~
超音波完全正常的小孩
也有可能是唐氏症、腦性麻痺、發展遲緩、不孝順、長的不像妳、長的太像妳
等等無數可能發生的問題
如果超音波這麼厲害
這世界上所有的小兒科醫師全部都來改走婦產科了
(
歡迎小兒科醫師棄明投暗喔~ 我們真的好缺人!!!)
歡迎小兒科醫師棄明投暗喔~ 我們真的好缺人!!!)
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第二個極限：有太多情況或細微的結構異常，是超音波無法看見的。
根據美國超音波醫學會（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）
胎兒高層次超音波檢查準確性最高約可達80%左右。
也就是說
就算是高層次超音波
診斷率最高也就80%而已
我相信台灣的婦產科醫師不比美國醫師差，所以我們應該也是80%診斷率)
他都不一定能夠100%診斷出所有的疾病
-
另外 有太多因素會影響超音波的診斷
比如說：胎兒趴著側著、羊水太少、孕婦肚皮脂肪較厚、子宮前壁肌瘤等等。
而且是目前最新型的超音波，解析度也只能看到大約0.1cm的大小
比這個更小的真的也看不到了
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再者
還有很多其他因素，比如說：
小孩子在肚子裡面絕大部分時候是握拳的 (出生之後也是喔)
胎兒的心臟循環跟新生兒的心臟循環不一樣
超音波對軟組織的診斷率較差 (如手指骨正常，但併指就看不出來了)
外觀巨觀上正常，但實際上有問題 (如會陰部外觀正常，但新生兒無肛症)等等
這些都是無法由超音波診斷的
-
所以
儘管我們照的再仔細
還是有一定比例的結構異常是沒有辦法由產前診斷的
所幸，結構的異常往往可以用結構的方法來矯正
許多的異常 大部分能夠由小兒外科以手術的方式來處理
至於多大的異常叫異常
多小的異常叫可接受
這誰也不知道
這道界限在哪裡?
誰也無法幫妳決定。
-
請不要再問您的産檢醫師
“如果這個先天性心臟病的是您的小孩，您要生嗎？”這種問題了
婦產科醫師的小孩實在很倒楣，什麼病都要被假設一次
就像那些主張廢死的家人都要一再被姦殺一樣
那只是每個人的立場、想法、理念的不同而已
實在是不需要用這樣的方式做討論
饒了我們吧
妳應該去問妳先生、妳爸媽、妳公婆、妳自己比較適合喔
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第三個極限：胎兒超音波/高層次超音波的最佳檢查時機為21-23週。
(也有人說 20-24週 )
原因是這樣的
隨著週數越來越大
子宮裡的空間越來越有限
胎兒的身體會蜷曲、互相遮蔽 (手遮住腳，腳遮住手等等)
而且週數大的骨頭已經鈣化
如頭骨會遮住腦部結構的檢查
背部或胸廓的骨頭會遮住心臟的檢查
胎兒也比較不會全面翻滾
已經無法完成一個良好的高層次超音波檢查
-
所以，萬惡的健保(在我心裡也是萬善的健保) 只給付一次超音波
就是這個時候 (21-23週)
提供您一次免費的健保產檢超音波做胎兒評估
-
但是
很多事情是會隨著時間改變的
妳先生今天
跟妳第一眼見到妳先生的時候是一樣的嗎?
是不是更不修邊幅、更邋遢、更敷衍呢?
-
如果不是，那一定是妳們才剛認識不久而已 (那妳怎麼會在看媽寶版呢? ^^)
如果不是，那一定是妳們才剛認識不久而已 (那妳怎麼會在看媽寶版呢? ^^)
不然就是妳先生從一開始就不修邊幅、又邋遢、又敷衍, 也有可能。
妳肚子裡的孩子也是一樣
24週前的超音波
是否能夠保證40週出生時候的狀況呢？
-
胎兒是一直持續發育的。
胎兒是一直持續發育的。
有許多的疾病的病徵在26週後甚至出生之後才顯現的
如非常多、非常多的疾病 (詳情可以參閱您的高層次同意書^^)
對於這樣的情況
婦產科醫生真的沒有辦法預知未來
-
當然妳一定會說
可是我後來每次產檢都還是有照超音波阿
怎麼會沒辦法 不是一直在追蹤?
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妳說的沒錯
許多的醫師確實會在每次或每幾次產檢就安排一次超音波
但這個週數的超音波檢查的目的
就變為評估胎兒生長情形、胎位、羊水量等等
已經無法像20幾週時候那樣
全身上下 從頭到腳幫妳檢查了
就算妳先生家裡真的很有錢，十次產檢都要做高層次
(其實也沒多少，3、4萬而已)
-
但我相信全台灣沒有婦產科醫師這樣做的
因為已經沒有辦法了
原因不是我們不想賺這個錢 (我當然是很想阿)
但是，原因就如同我上面提到的
隨著週數越來越大
胎兒姿勢、骨化程度、羊水量、子宮空間等等因素
已經無法完成一個好的高層次超音波檢查
比較能夠做的就是一般的生長評估而已。
-
也就是常見的：頭圍、腹圍、腿長、羊水、胎位、胎盤這樣而已。
另外還有一個很現實的問題
就是24週以後
已經超過優生保健法的一般規範了
(特殊情形的大週數中止妊娠的醫學與法律問題暫不討論喔，
如果妳真的很不幸，遇到這樣的情況 要找諮詢的對象
再站內我吧 比如說34週才發現唐氏症之類的)
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所以，
20幾週完全正常的高層次超音波
並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒
這是做不到的
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當然啦 應該也沒有人在23週看到完全正常時
為了避免在這中間有其他的異常出現
然後就要求當天晚上剖腹產以確保胎兒正常
那也只是會出現更多問題而已
-
所以
看到這裡
是不是覺得超音波很爛阿
什麼都不能保證
什麼都做不到
一堆限制
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1.”超音波只能檢查結構，不能做功能的評估”
2.“有太多情況、或細微的結構異常，是超音波無法看見的”.
3.“20幾週的高層次超音波，並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒”
(為了避免妳忘記再重申一次)
-
確實的
超音波有他的極限，而且很多
但我還是建議大家要做.
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妳不做高層次 也還有健保給付的一次胎兒掃描。
如果妳跟妳先生真的都很窮
只打算花1千元產檢
那就靠政府補助做初唐+健保超音波吧 (限<34歲者)
如果妳很窮又>34歲
產檢只能出1千元的
好吧 那妳來找我抽羊水+健保超音波吧
靠政府補助之外的差額我再想辦法幫妳吧…..
(應該不會這樣就一堆人來找我裝窮吧，拜託不要.... T_T)
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如果妳跟妳先生很窮
但還可以花5千元產檢
那就做初唐+高層次吧 (限<34歲者)
為什麼這麼說呢
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健保的超音波跟高層次差在哪裡? (終於進入正題了!!!)
其實健保署沒有規定常規產科超音波到底要做到什麼程度
當然高層次超音波有國際規定的完成表 (checklist)
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以台灣某大學附設醫院的婦產科超音波室公開說明為例
基本的胎兒超音波檢查的”必要”項目：
1.胎兒大小 (含頭圍、腹圍、腿長) 及預估體重
2.羊水量 (AFI)
3.胎盤位置 (有無前置胎盤)
4.胎位
-
沒有了
對! 沒有了!
只要完成這幾項
基本上健保給付的超音波項目就完成了
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如果要照高層次
有將近個50個以上的畫面必須檢查到
包含：脊椎、頸椎、胸椎、腰椎、薦椎、尾椎、顱骨形狀、小腦、大腦、側腦室、脈絡叢、
透明中膈、後頸皮膚厚度、眼距、上顎骨、上唇、兩耳、臉部側面輪廓、肺臟、心臟、四腔
圖、心室出口、肺動脈分支、主動脈弓、胃、腸、肝、膽、腎臟、膀胱、橫膈膜、前腹壁、臍動脈數目、四肢、上臂、前臂、手掌、大腿、小腿、腳掌、外生殖器、胎盤位置、羊水量子宮頸、長度彩色都卜勒超音波檢查臍動脈及子宮動脈血流等等
(每家項目大同小異，可參考國際婦產科超音波大會(ISUOG)準則)
(如果各位有興趣知道，我改天專門寫一篇來介紹高層次的項目代表意義)
若掃描條件允許，”可以”掃描項目如下：
1.側腦室
2.心臟四腔室面
3.有無胃、腎、膀胱
4.臍動脈數目
5.脊椎
6.有無大小腿或手掌。(手指腳趾不在掃描範圍)
7.性器官(國健署規定不得透露胎兒性別)
在這裡用的字叫做”可以”
也就是說
這些都可以檢查
但不是”必要”喔
-
也就是說
其實產科超音波從最簡單到最完整有一個很大很大的範圍
妳的産檢醫師要幫妳做到什麼程度
這完全自由心證
-
當然有必要項目：頭圍、腹圍、腿長、胎盤、羊水、胎位
但也有”可以”完成 也可以不完成的項目
絕大部分的産檢醫師都很善良 (也很怕死)
所以就算您選用了健保超音波
他們也會盡其所能的幫妳
這就是或許妳會聽到妳的産檢醫師跟妳說
高層次不一定要做
因為如果妳的産檢醫師的健保超音波掃描已經很完整了
確實不用再花一次錢來做
-
但是
多完整叫做完整呢?
完全憑每個醫師的標準而定
有的醫師覺得 手看到手指、腳看到腳掌就好
有的醫師覺得 手看到手掌、腳看到腳跟就好
或者 在必要項目中 其實沒有規定一定要檢查手的部分
-
所以
高層次超音波提供了一個最完整的項目掃描
雖然曠日廢時 (平均要30-50分鐘)
雖然要自費幾千塊
但高層次超音波有國際規定的掃描項目
敢開高層次給妳的醫師有他必須要完成的檢查
這就不是自由心證了
-
所以或許妳的醫師會說
高層次騙錢啦
只多照了腳趾跟耳朵就收三四千
(表示除了腳趾跟耳朵他都幫你掃瞄了)
或許妳的醫師會說
最好還是照一下高層次比較清楚
(表示他覺得健保產檢超音波項目不夠完整)
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這都有可能
我們不應該強迫醫生用健保的價格 (台幣約800元)
無條件的幫妳完成高層次的項目
我相信也沒有任何一家高層次的檢查
膽敢只照： 頭圍、腹圍、腿長、胎盤、羊水、胎位
(如果有的一定要告訴我 我要去那邊打工喔~ ^^)
大部分的婦產科醫師人都很好，或者說人都太好了
總是希望不要花妳的錢
多幫妳看詳細一點
這造就了我們台灣特有的”健保給付之高層次超音波”
但這其實不對的
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陽春麵的錢 就應該給妳陽春麵
牛肉麵的錢 就應該給妳牛肉麵
不能每次點陽春麵
都要老闆免費送妳升級為牛肉麵啊
如果沒送好像就是沒”麵店老闆”德
或者說隔壁麵店老闆都有等等
不是說麵店老闆應該把每個顧客都當自己家人嗎? 怎麼不幫我免費升級?
應該要視”顧客”猶親才對吧?
還是我點陽春麵妳沒給我牛肉我就告麵店老闆?
這些 都是不合理的
-
在我的認知裡
醫療業確實很類似服務業
但又不完全是服務業
話又說回來了
聰明的妳一定會說
那健保為什麼不全面給付高層次超音波
既然那麼好，那麼完整，而且也才幾千塊?
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問的太好了
一般的超音波 我們叫做LEVEL I (第一層)
高層次超音波 我們叫做 LEVEL II (第二層)
本來，高層次超音波是保留給那些
一般超音波篩檢出異常的
再做盡一步檢查用的
其實並不需要進行全面的高層次超音波篩檢
畢竟 大部分”巨觀”的胎兒異常
在一般的産檢超音波是看得出來的
(比如說無顱症、腹壁裂等等)
-
然而
高層次超音波比一般超音波多篩檢出來的那些較”細微”的結構異常疾病
是否應該在產檢被篩檢出來呢?
-
其實聰明的威廉氏後人也不知道
比如說耳殼應該照嗎? 沒耳殼會怎樣嗎?
嘴唇應該照嗎? 兔唇難道不能修補嗎?
或者 腳趾應該照嗎? 腳趾多一隻會不能走路嗎? 等等
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妳會說 可是像 先天性心臟病 如果沒照高層次就看不出來阿
沒錯 但先天性心臟病大部分都可以藉由心臟外科手術矯正
這就是為什麼 世界上沒有全面使用高層次超音波做篩檢的道理
也是為什麼健保局不願意給付高層次的原因
因為本來就不是每個人都需要檢查到那麼清楚
-
不用每個人都吃牛肉麵阿
吃陽春麵就可以保證大家不會餓死啦
這就是健保產檢的概念
所有產婦都被保障有”最基本”的保障
但 您也可以自費十多萬做”最完整”的産檢
-
在這超級大的光譜中間
妳想要站在哪裡
其實妳的産檢醫師不能幫妳決定
妳得自己考慮
妳我很多都是在沒有超音波時代出生的
(
好吧 妳比較年輕 那妳父母總是在沒有超音波的時代出生的了吧)
好吧 妳比較年輕 那妳父母總是在沒有超音波的時代出生的了吧)
不是也在這裡看著威廉氏後人發廢文嗎???
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再重申一次結論 (正經!)
根據美國超音波醫學會（American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM）
胎兒高層次超音波檢查準確性最高約可達80%左右。
只能做結構的檢查、不能做功能的評估
而且 胎兒是持續在生長、變化的
20幾週的高層次超音波，並不能保證出生時是完全結構正常的胎兒
健保的超音波確實已經有提供妳必要的檢查項目
但如果妳有擔心、經費無虞、高層次超音波也確實是一個不錯的選擇
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以上
一點淺見 提供參考
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~鍵盤婦產科 威廉氏後人~
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